La Gonartrosi
Per gonartrosi o artrosi del ginocchio, si intende I artropatia degenerativa localizzata in questa articolazione diartrale.
Per poter comprendere bene la patologia di questa articolazione, si devono tener presenti alcune sue caratteristiche anatomo-fisiologiche:
1) l' articolazione del ginocchio è costituita da due articolazioni sinergiche, cioè dall'articolazione femoro-tibiale e dallarticolazione, femoro-rotulea.
2)E' unarticolazione integrata dalla presenza dei menischi capaci, con una patologia propria, di indurre una sofferenza artrosica. Per molti; autori, è la più frequente forma di artrosi, con una preferenza netta per il sesso femminile. Tutti gli autori sono concordi nel fissare attorno alla 50ina, l età di maggiore incidenza della gonartrosi con netta preferenza le forme bilaterali ( 60% ). Parlando di gonartrosi si possono distinguere più forme date da:
- alterato carico, dovuto ad un valgismo o varismo del ginocchio.
- esito a lesioni dei legamenti interni del ginocchio, generalmente per lesioni meniscali o lesioni dei legamenti collaterali.
- Alterazioni morfologiche come, esiti di fratture dei piatti tibiali, dei condili femorali,ecc.
- Malattie che hanno portato ad un alterazione profonda della sinovia e quindi della nutrizione articolare, come: le artropatie emofiliche,I artrite reumatoide, reumatismi articolari cronici. Inoltre fra i fattori coadiuvanti, sono da annoverare:
La menopausa; i disturbi della circolazione venosa; l' obesità.
Possono esistere forme di artrosi giovanile e forme senili. Ciò perche nell' età senile sono frequenti le cause vascolari aterosclerotlche che possono portare all artrosi ed inoltre perché le alterazoìni artrosiche impiegano, un lunghissimo tempo per diventare clinicamente evidenti. L artrosi può colpire tutte le articolazioni, ma soprattutto quelle sottoposte a carico. La cartilagine articolare, come tutte le cartilagini, consta di cellule immerse in una sostanza fondamentale, costituita da micropolisaccaridi entro cui sono immerse fibrille collagene. Tale cartilagine viene ad essere alterata nella sua composizione strutturale o nelle sue caratteristiche meccaniche. La sostanza fondamentale della cartilagine si modifica con l età, invecchiandosi e diventando meno ricca di acido controinsolforico. Essendo la cartilagine priva di vasi essa riceve il nutrimento attraverso il liquido sinoviale, in cui scarica anche i cataboliti. L osso che sottostà alla cartilagine alterata reagisce con la formazione dei geoidi e degli osteofiti; perciò nelle artrosi, la cartilagine scompare e Iosso sottocondrale in parte si inspessisce (sclerosi) ed in parte diventa meno resistente per la presenza dei geoidi. Pertanto la superficie articolare profondamente alterata ingrandisce, aumentando I incongruenza articolare e quindi la difficoltà di movimento. La gonartrosi ha una sintomatologia cronica e ricorrente, con periodi di remissione ed altri di recrudescenza, spesso concomitanti a strapazzi, trami, ecc. La sua evoluzione è lenta con peggioramento progressivo.
EZIO-PATOGENESI
II carattere fondamentale della gonartrosi è costituito dall' usura e dalla degenerazione della cartilagine articolare. Molteplici sono i fattori patogenetici che vengono invocati nel determismo delle lesioni: meccanici, traumatici, inffiammatori, vascolari, endocrini, metabolici, ereditari.
I fattori meccanici potrebbero essere responsabili della insorgenza dell artrosi, sia per un eccesso di lavoro articolare, sia per una cattiva qualità del gioco articolare. L eccesso di lavoro può risultare dallobesità. Le distorsioni, le fratture intra-arti-colari sono cause frequenti poiché determinano emorragie e scollamento sottocondrale, incongruenza articolare, deviazione assiale della articolazione.
Molta importanza acquistano i microtraumi continuati.L'età è uno dei fattori predisponenti associato a turbe vascolari di carattere aterosclerotico,vista la frequente concomitanza di ipertensione ed artrosi negli adulti. E stata confermata la responsabilità eziopatogenetica dei fattori endocrini, soprattutto per quanto riguarda disfunzioni dell'ipofisi; della tiroide e soprattutto dell ovaio. Il ruolo delle ovaie è stato preso in considerazione per la netta predominanza femminile della gonartrosi e per il suo manifestarsi nella menopausa. L' influenza dei fattori genetici non è esclusa; è anche possibile che I ereditarietà agisce indirettamente. In ultima analisi si possono considerare fattori responsabili della go-nartrosi: il periodo post-menopausa, I età, il sovraccarico meccanico e lobesità, e forse certi fattori genetici.
ANATOMIA PATOLOGICA
Nel ginocchio artrosico all esame istologico si rilevano: macroscopicamente e nella fase iniziale, macchie giallastre, granulose di varia grandezza;in fase successiva la superficie articolare assume dapprima un aspetto vellutato, per la desquamazione degli strati più superficiali, poi va incontro a fissurazioni ed erosioni, fino ad ammettere col tempo, I' osso subcondrale a nudo,il quale reagisce con fenomeni di sclerosi. Microscopicamente: le prime manifestazioni sono evidenti a livello degli strati più superficiali con la loro degenerazione fibrillare (perdita di omogeneità della sostanza fondamentale per smascheramento della trama fibrillare); più tardivamente,il processo degenerativo si estende agli strati più profondi. Si instaurano fissurazioni, che, approfondendosi, possono raggiungere I' osso subcondrale.
Le lesioni anatomo-patologiche non si limitano alla cartilagine articolare, ma si estendono alle strutture ossee subcondrali con una serie di alterazioni da mettere in rapporto, anche con le influenze meccaniche.
Il midollo osseo subcondrale (adiposo) viene gradualmente sostituito da tessuto fibroso, il quale può andare incontro a metaplasia cartilaginea o ad ossificazione. Quest ultima costituisce l'evenienza più importante dal punto di vista funzionale, in quanto provoca l'ispessimento osseo. L' osso inspessito può in alcuni casi fungere da superficie articolare. Frequentemente si riscontrano nelle zone di sovraccarico le pseudocisti. La loro origine non è interpretata in modo univoco. Secondo I ipotesi classica, il continuo logoramento delle superfici articolari porta allo sfondamento degli spazi midollari, che si aprono nella cavità articolare. Il tessuto vascolo-fibroso midollare si lacera e versa il suo contenuto entro gli spazi midollari dove vengono sospinti anche i dendriti ossei e cartilaginei prodotti dallo sfondamento delle superfici articolari.
Talvolta questi materiali vengono dislogati in spazi midollari piuttosto profondi e successivamente, incapsulati da tessuto fibroso,, cartilagineo, osseo, con formazione delle pseudo-cisti. Altra manifestazione frequente sono gli osteofiti cioè neoformazioni ossee che originano in corrispondenza della zona marginale cartilaginea. Essi si estendono in senso centrifugo rispetto alla superficie articolare e quindi allargano l' epifisi.
Per quanto riguarda la loro formazione, si formulano varie ipotesi accumulo di materiale catabolico o dì sfaldamento cellulare, favorisce il precipitare di sali di calcio che determinano il formarsi di un tessuto di granulazione, gli osteofiti con la loro presenza, deformano ed ingrossano larticolazione aumentando Iincongruenza articolare.
SINTOMATOLOGIA
II sintomo principale della gonartrosi è il dolore. Esso è di regola riferito alla rotula, alla faccia interna del ginocchio o anche al cavo popliteo; tra le irradiazioni più tipiche quella alla faccia antero-laterale della gamba. Il dolore si calma con il riposo per ripristinarsi improvvisamente alla ripresa del movimento.
Alla sintomatologia dolorosa il malato qualche volta sostituisce un senso di instabilità.Facile l'apprezzamento soggettivo ed obiettivo di uno scroscio articolare. Obiettivamente il ginocchio appare ingrandito; a questo aspetto concorre spesso la deposizione dì cuscinetti di grasso, proprio in corrispondenza degli sfondati sinoviali. Alla palpazione si avverte lingrandimento dei capi ossei. I punti dolorosi sono facilmente provocabili in corrispondenza dell'interlinea articolare. Qualche volta il dolore è periarticolare; una delle zone facilmente responsiva alla palpazione è I'inserzione tibiale dei muscoli della zampa d'oca o del legamento collaterale mediale. All'impegno funzionale si notano le limitazioni dei movimenti attivi e passivi, e nelle forme più avanzate la presenza dei movimenti abnormi dì lateralità e/o in senso anteroposteriore (segno del cassetto,da lassità a rottura dei legamenti crociati).
Possibili seppure rari i fenomeni di blocco, per concomitanti lesioni meniscali. E' inoltre possibile la presenza di un idrarto, di regola modesto, specie in occasione di episodi di riacutizzazione dolorosa,non accompagnati da segni di flogosi conconsensuale delle parti molli. La miotrofia quadricipitale, pur presente, non è parti-colarmente spiccata.La puntura esplorativa darà esito ad un liquido chiaro trasparente. L artrosi del ginocchio può iniziare in zone differenti dell articolazione, realizzando ora I artrosi femoro-rotulea, ora la femoro-ti'biale interna, ora quella esterna o la cosidetta meniscale.
QUADRO CLINICO
E difficile stabilire l'epoca esatta di insorgenza dei primi disturbi della gonartrosi dato il carattere cronico ed il lento decorso della lesione.Trattasi in genere di un esordio vago, caratterizzato da dolori di lieve entità, cui il paziente attribuisce scarsa importanza in quanto suscettibili di regressione in breve tempo, spontaneamente o a seguito della somministrazione di blandi analgesici. Gradualmente la malattia prende corpo alternando periodi di acuzie a fasi di remissione fino all' instaurarsi di quelle deformità e rigidità dolorose che caratterizzano il quadro clinico della gonartrosi e dell'artrosi in genere. I vari elementi della sindrome artrosica possono quindi compendiarsi in:
1) Dolore: dapprima lieve, saltuario, a carattere episodico, esacerbato da movimenti bruschi, da modificazioni atmosferiche o da affaticamento: per cui regredisce il più delle volte con il semplice riposo;talora invece persiste nella forma più grave, tale da richiedere l'effetto sinergico dei farmaci e dell'immobilizzazione assoluta.
2) Limitazione funzionale; dapprima legata al dolore, in quanto espressione di reazione antalgica; può essere facilmente risolvibile con il regredire della sintomatologia dolorosa. Successivamente la rigidità si accentua a causa capsulo-legamentosa e deformità articolari.
3) Deformità articolari: è evidente sia nella fase acuta stante l'infiltrazione sinoviale ed in cospicuo versamento endoarticolare, sia nella fase di avanzata degenerazione data l'ispessimento delle parti periarticolar!, la pseudo-atrofia dei capi ossei è la conseguente incongruenza.
4) Scrosci endoarticolari; sono apprezzateli sia ascoltatoriamente che palpatariamente, durante la fase della escursione articolare,di entità varia- bile a seconda del grado di evoluzione della lesione. Espressione dell'artrito dei capi articolari irregolari ed incongruenti per le numerose produzioni osteofitiche che ne deformano il profilo, ostacolando il movimento.
TERAPIA MEDICA
Non esiste alcun farmaco, né alcun presidio medico-fisico capace di far regredire le lesioni degenerative della cartilagine e dell'osso,che stanno alla base dell'artrosi. Le varie terapie mediche e fisiche possono, al massimo,rallentare l'evoluzione delle artrosi o mitigare, per periodi a volte lunghi, i vari disturbi legati alla lesione degenerativa.
La terapia della gonartrosi può essere: preventiva, medica (generale e locale),chirurgica. Bisogna anzitutto ricordare quei provvedimenti generali tanto trascurati nella pratica,quanto indispensabili dal punto di vista profilattico e che vanno dalla riduzione del cammino, al riposo a letto per periodi opportuni, alla correzione dell'obesità tanto frequente in questi pazienti. Il trattamento medico sarà basato sullo sfruttamento dei farmaci antiflogistici e analgesici.
La farmacoterapia della gonartrosi dispone di una lunghissima lista di preparati. E necessario ricordare che gli analgesici col prolungarsi del trattamento perdono buona parte della loro efficacia e che molti antiflogistici, e tra questi i più validi, hanno un gradiente di tossicità più o meno elevato.
La terapia cortisonica, largamente applicata, in passato, è oggi generalmente limitata alla modalità inflitrativa endo-articolare,che dà, soprattutto nei casi in cui la componente flogistica è particolarmente attiva, ottimi risultati.
Tale terapia si associa generalmente all'evacuazione del versamento articolare.
CENNI DI TERAPIA CHIRURGICA
Un ginocchio artrosico rigido e dolente può impedire di svolgere le normali attività quotidiane, anche solo quella di camminare. Grazie ai nuovi materiali ed alle nuove tecniche chirurgiche, lortopedico oggi può ricostruire larticolazione del ginocchio. Dopo un intervento di protesizzazione il paziente dovrà attenersi ad alcune limitazioni, ma potrà tornare a molte delle sue attività abituali.Con il termine protesi di ginocchio si intende la ricostruzione delle superfici articolari mediante componenti artificiali: delle tre superfici articolari del ginocchio che possono essere diventate ruvide e dolenti, può essere necessario ricostruirne una, due o tutte e tre. La chirurgia protesica di ginocchio è oggi sicura, sebbene il ginocchio sia unarticolazione complessa.
Gli interventi di protesizzazione del ginocchio possono essere effettuati mediante: Anestesia generale: un sonno indotto e mantenuto con farmaci che rende il paziente insensibile al dolore così da consentire al chirurgo l'effettuazione dellintervento.
Rachianestesia monolaterale: uniniezione di anestetico effettuata a livello lombare attraverso un ago di piccolo calibro depone piccole quantità di anestetico nel midollo spinale.
Esistono delle alternative, infatti con le procedure più recenti quali ad esempio il trapianto di cellule cartilaginee o trasferimento osteocondrale (plastica a mosaico) .
La capsula articolare nella sostituzione completa dell'articolazione del ginocchio
Nei casi di sostituzione parziale dell'articolazione del ginocchio raramente viene eseguita la ricostruzione artificiale della superficie della capsula articolare. In base a delle statistiche internazionali, si può osservare invece che nel 50% dei casi di sostituzione totale dell'articolazione del ginocchio, viene sostituita anche la capsula articolare. L'immagine della risonanza magnetica qui sopra a sinistra fa vedere la dislocazione della capsula articolare del ginocchio e perdita completa della cartilagine in seguito a dislocazioni ripetute della capsula stessa. L'immagine a destra invece evidenzia il risultato raggiunto per mezzo del rilasciamento laterale, la plicazione mediale, l'artroplastica abrasiva e spostamento mediale della tuberosità. Si può vedere chiaramente la nuova cartilagine rigenerata.
TECNICHE CHIRURGICHE ADOTTATE PER LA CURA DELLE LESIONI CARTILAGINEE
Perforazioni: vengono praticati alcuni fori nella zona ove la cartilagine è danneggiata in modo da migliorare lafflusso di sangue. Oggi non sono quasi più utilizzate poiché si è dimostrato che può essere controproducente effettuare profondi fori nellosso.
Condroplastica: mediante unapposita fresa detta shaver oppure tramite radiofrequenze vengono regolarizzati i margini della lesione asportando la cartilagine danneggiata. Si utilizza per le lesioni più superficiali.
Microfratture: tramite speciali strumenti appuntiti vengono praticate piccole microfratture nellosso subcondrale in modo da creare una superficie ruvida che faciliti ladesione del coagulo ed introdurre cellule mesenchimali, allo scopo di facilitare il rilascio di fattori ormonali (growth-factors). Vengono impiegate nelle lesioni cartilaginee di modesta profondità, e come primo trattamento poiché lintervento è semplice e può essere eseguito in artroscopia.
Mosaicoplastica: quando la porzione di cartilagine mancante è più vasta ed il danno è profondo, si adotta questa tecnica che prevede lasportazione di diversi piccoli tasselli di osso ricoperto da cartilagine (prelevato in una altra parte del stesso ginocchio) che vengono trapiantati creando una sorta di mosaicocomposto dai vari tasselli prelevati. Si utilizza per lesioni profonde e di diametro non superiore a 2cm. Richiede un attento programma riabilitativo ed un prolungato scarico dellarto.
Trapianto di condrociti: in tempi relativamente recenti, lèquipe svedese del Prof. Peterson ha messo a punto un sistema di reinnesto di condrociti autologhi che ha dimostrato buoni risultati a lungo termine, nella riparazione della cartilagine. Il sistema consiste nel far crescere le cellule del paziente in laboratorio e nel riapplicarle, in forma di sospensione, allinterno del difetto, utilizzando un lembo periostale a tenuta ermetica per trattenerle in situ. I risultati con un follow up che oggi supera 5 anni sono incoraggianti e fanno ritenere il trapianto di condrociti una tecnica affidabile. La tecnica proposta da Peterson è però indaginosa e richiede una ampia incisione chirurgica per prelevare il lembo periostale e trapiantarlo a copertura del danno cartilagineo. Sono quindi state avviate nuove ricerche volte alla preparazione di biomateriali che potessero contenere i condrociti allevati in cultura. Lingegneria dei tessuti è una tecnologia che permette di ricostruire un tessuto vivente, associando le singole cellule che lo compongono a biomateriali che forniscono il supporto idoneo alla crescita delle cellule. Oggi è possibile effettuare un prelievo di cartilagine in artroscopia in zone di non carico, porre le cellule in cultura e creare un sostituto cartilagineo autologo. E però necessario un secondo intervento a distanza di circa 1-2 mesi per effettuare il trapianto del biomateriale e colmare il difetto cartilagineo. In questi casi la riabilitazione dovrà essere molto attenta rispettando la zona di trapianto e le attività sportive potranno essere riprese non prima di 12 mesi.
USURA DELLE CARTILAGINI
Osteotomia si basa sul presupposto fondato, in varismo o in valgismo del ginocchio, con una ripartizione ineguale del carico. Losteotomia, generalmente in sede tibiale, può ristabilire il normale equilibrio del carico e far scomparire il dolore.
Protesi totale o monocompartimentale di ginocchio che sostituisce la cartilagine ormai inesistente. E costituita da due componenti metalliche che sono ancorate allosso e da una componente centrale in plastica polietilene che ne permette lo scivolamento.
MECCANICA ARTICOLARE
II ginocchio è l'articolazione che principalmente lavora contro il potere della forza di gravità. Infatti, durante il passo e nella posizione statica il peso del corpo si scarica sul ginocchio in modo tale che, all 'articolazione è richiesta la massima stabilità. Tale articolazione presenta un robusto apparato legamentoso che non permette movimenti di lateralità. Alla funzione statica è legata la funzione importantissima della deambulazione. Tale funzione inizia, quando l'altra cessa infatti, l'arto inferiore viene sollevato dal piano di appoggio e nel ginocchio si compie un movimento. Nasce quindi la necessità che il movimento, partendo dall'atteggiamento più conveniente per la funzione statica, si svolge in senso unidirezionale, nel piano sagittale. Inoltre nell'articolazione del ginocchio, esiste anche un movimento di rotazione della tibia attorno all'asse diafisario, per poter adattare durante la fase di oscillazione dellarto, il piede alle asperità del terreno. Gli elementi anatomici dell'articolazione,che è una condiloartrosi, sono dal punto di vista osseo: il massiccio dei condili femorali, i patti tibiali e la rotula.Tra le glene tibiali e i condili femorali, che per la loro conformazione non sono congruenti, si trovano i menischi i quali sono disposti in modo da completare le due superfici articolari, rendendole congruenti.
I movimenti del ginocchio avvengono su due piani: il piano sagittale per la flesso-estensione, il piano orizzontale per la rotazione. Gli assi sono:quello orizzontale e quello verticale, perpendicolari fra di loro. Secondo Bonnet la posizione di riposo del ginocchio, è quella di minor tensione della capsula articolare, corrispondente a circa 20°-30° di flessione. Per la valutazione di tutti i movimenti la posizione di partenza o posizione O, corrisponde all'atteggiamento di descrizione anatomica e cioè,l'asse del femore e quello della tibia, sul piano sagittale formano un angolo di 180°, mentre l'asse femorale e l'asse tibiale sono angolati tra loro di circa 170° sul piano frontale.
Si osserva quindi un valgismo fisiologico tra femore e gamba.
MOVIMENTO DI FLESSO-ESTENSIONE
II movimento di flesso-estensione avviene sul piano sagittale intorno ad un'asse trasversale che passa per i condili femorali. E un movimento combinato di rotolamento e scivolamento dei condili femorali sulle superfici articolari della tibia. Infatti, da O a 20° di flessione, si ha un movimento di rotazione di condili femorali attorno al proprio asse, mentre da 20° in poi si ha un movimento di scivolamento delle superfici articolari. Con questo movimento combinato si realizza un movimento molto esteso. Infatti solo con il sovrapporsi dei due tipi di movimento si può ottenere che il profilo dei condili femorali tocchi con tutti i suoi punti, successivamente, il piatto tibiale che è molto ampio. Il limite estremo dell'estensione è dato dal raggiungimento dell'angolo piatto tra le diafisi del femore e della tibia sul piano sagittale. A questo punto si assiste all'improvviso blocco del movimento, perché i condili femorali "battono sui margini anteriori dei menischi; la capsula posteriormente entra in tensione e così pure entrano in tensione i legamenti collaterali e i legamenti crociati che si tendono con la rotazione. La flessione arriva fino a formare un angolo tra diafisi femorale e tibiale di 50° sul piano sagittale e cioè, il movimento di flessione ha un'ampiezza di 130° attivamente, mentre passivamente tale movimento raggiunge un'escursione di circa 140°. Una flessione completa, cioè che porti a contatto le due diafisi femorale e tibiale, non si può mai ottenere poiché questa viene impedita dai menischi che si comprimono tra i capi articolari, dalla tensione dei legamenti crociati e dalla parte anteriore della capsula. I menischi servono a colmare lo spazio dotato all'incongruenza delle superfici articolari femoro-tibìali; inoltre attutiscono tutte quelle azioni quali: pressione, torsione, stiramento cui sono sottoposti. Nel movimento di flesso-estensione, i menischi subiscono un leggero spostamento sulla tibia; modificando parzialmente la loro forma. Nella flessione i menischi si spostano verso l'interno, sul piatto tibiale e si avvicinano l'uno all'altro. Nell'estensiòne i condili, con il loro movimento di rotolamento e scivolamento in avanti, spingono i menischi davanti a loro. La rotula nella flessione, si sposta in basso e ruota fino a porsi in contatto con i condili femorali e con la linea intercondiloidea. La congruenza migliore per le superfici femorale e rotulea si ha a ginocchio flesso di circa 90°; con una ulteriore flessione; la rotula si sposta late-ralmente e questo movimento è limitato dal margine del condilo. Durante i movirnenti di flesso-estensione il rapporto assiale tra femore e tibia varia nel senso che, ad una flessione massima corrisponde un avvicinamento del piede alla linea mediana, dovuta ad una rotazione automatica della tibia sul femore. Viceversa, nell'estensione, il piede si allontana dalla linea mediana, cosicché il ginocchio raggiunge la posizione di valgisimo fisiologico mentre la tibia ruota automaticamente al-lesterno.
MOVIMENTO DI ROTAZIONE
II movimento di rotazione avviene attorno ad un asse sagittale della tibia, sul piano trasversale o su quello orizzontale. E un movimento attivo e passivo; il primo molto più limitato del secondo. Durante la rotazione esterna, mantenendo fisso il femore, mentre il piede ruota all'esterno si può osservare che la tuberosità esterna della tibia e la testa del perone ruotano posteriormente, mentre la tuberosità mediale si sposta in avanti. L'inverso avviene nella rotazione interna della gamba. Quando è fissa la tibia, e il femore che può compiere questi movimenti di rotazione a ginocchio completamente esteso, per tensione dei legamenti crociati, ma si cominciano a verificare tali movimenti, quando il ginocchio è flesso a una decina di gradi di flessione; l'atteggiamento più favorevole è quello fra i 40° e i 90°. La possibilità dei movimenti di rotazione è proporzionale al grado di detensione dei legamenti e in particolare del collaterale mediale. Nella posizione più favorevole, il movimento completo di rotazione può raggiungere 400-50°. E importante ricordare che il movimento di rotazione è soprattutto un movimento passivo; il grado attivo non supera perciò i I0°-I5° di rotazione totale. Inoltre il movimento di rotazione rappresenta un movinento complementare nella flessione del ginocchio quando dalla posizione eretta si passa alla posizione accovacciata.
MOVIMENTI PASSIVI
Sono quei movimenti che sono possibili nel ginocchio con un movimento puramente passivo, essi sono:
1) movimento di lateralità; avviene su un piano frontale. A ginocchio esteso sono possibili movimenti solo per 2°-3°a ginocchio flesso a 90°, si possono provocare dei movimenti di lateralità, per un ampiezza di I0°-20°.
2) movimenti antero-posteriori; si svolgono su un piano sagittale e sono possibili a ginocchio esteso. In flessione sono possibili solo per 2-3 mm. Se oltrepassano tale grado diventano movimenti patologici, dovuti ad un insufficienza dei legamenti crociati: è il noto segno del " cassetto".
TRATTAMENTO RIEDUCATIVO
La necessità dell'impiego della fisiochine-siterapia, nella gonartrosi, si presenta in associazione agli altri presidi medici e nella preparazione e nel decorso post-operatorio di interventi chirurgici sull articolazione. In ambedue i casi la presenza della chinesiterapìa appare indispensabile per la buona realizzazione e il completo sfruttamento delle possibilità che onesto trattamento presenta. Si possono usare con efficacia tutti gli strumenti della terapia fisica quali: calore endogeno, calore esogeno, elettroterapia, idrokinesiterapia, massoterapia, chinesiterapia, che è di importanza fondamentale per migliorare l articolarità. E importante ricordare che nei gonartrosici è assolutamente inutile ricercare un recupero funzionale completo, ma è comunque necessario riacquistare il cosiddétto settore utile del raggio di escursione articolare che è compreso tra i 180° e i 90° .Obiettivi generali del trattamento fisiochinesiterapico della gonartrosi saranno:
1) vincere il dolore che in questo caso può interessare 3 stadi:
a) a livello dell'apparato muscolare, dovuto a contratture muscolari riflesse;
b)a livello tendineo, e interessa l'inserzione muscolare;
c) a livello articolare, e può interessare la componente scheletrica,
oppure può essere causato da un edema capsulare.
2) Eliminare leventuale idrarto.
3) Ridurre il sovraccarico articolare.
4) Recuperare il massimo dell escursione articolare. Se la limitazione non è determinata da un processo osteofitico, allora può essere dovuta:
- a retrazioni capsulo-legamentose e muscolari; e contratture muscolari.
- a perdita dell'elasticità capsulare;
- a incongruenza delle facce articolari,
- ad atrofia muscolare.
5) Conseguire il massimo potenziamento muscolare;
6) ridare la maggiore stabilità possibile alle articolazioni;
7) agire sulle turbe vascolari venose;
8) compito importante del trattamento fisioterapico è quello di evitare atteggiamenti articolari antifunzionali (flessioni) e di ripristinare il tono trofismo quadricipitale, infatti il quadricipite funziona bene quando può usufruire della massima possibilità di scivolamento.
Basta però una minima aderenza per influenzare questa sua possibilità di scorrimento.Tale limitazione dell'estensibilità e della elasticità del retto anteriore determina:
una tendenza all'ab-duzione, una tendenza alla flessione dell'anca; il quadricipite non partecipa ad alcuna azione nella stazione ortostatica, molto poco interviene nella marcia su terreno piano, molto invece nella corsa, nel salto, nella salita. Nel recupero dell'attività quadricipitale, è necessario tener presenti le seguenti componenti:
potenza di contrazione: è in rapporto diretto al volume del muscolo. Il suo ripristino si ottiene con esercizi di contrazione contro resistenza, tenendo presente che non è tanto la ripetizione di esercizi a basso sforzo, bensì la sollecitazione del massimo che tende a ripristinare il volume muscolare, e con esso la potenza.
La velocità di contrazione e coordinamento è rappresentata dal tono che facilita l'immediata risposta del muscolo alle stimolazioni articolari.
Resistenza allo sforzo: caratteristica dovuta alla capacità del muscolo di ripetere molte volte lo stesso movimento senza stancarsi, è legata alle possibilità respiratorie e circolatorie del muscolo. Si ottiene con la ripetizione di esercizio a basso sforzo. Le caratteristiche da dare alla ginnastica del quadricipite e degli altri muscoli dell'arto interessato sono un'intelligente gradualità, la ritmicità, la progressione e la variabilità.
Siè già accennato alla necessità di ostacolare con ogni mezzo la retrazione del ginocchio in flessione: ciò si ottiene soprattutto col mantenere efficiente il muscolo quadricipite anche con esercizi di postura. Relativamente meno grave è un deficit flessorio in quanto non ostacola la deambulazione e non peggiora l'artrosi. Sono tuttavia utili esercizi posturali in flessione e sedute di mobilizzazione dell'articolazione in scarico (es: pedalare nel vuoto in posizione supina). Il trattamento rieducativo terrà conto delle fasi della malattìa.
FASE ACUTA
In questa fase si fa largo uso del massaggio per migliorare il tono-trofismo dei muscoli della coscia. Il massaggio, se accuratamente condotto, può essere utilizzato per la risoluzione del versamento. Il massaggio inoltre può essere utilizzato per combattere le turbe vascolari venose, le quali, generalmente, concorrono ad aggravare la situazione artrosica; va fatto in maniera circolare, partendo dalla pianta del piede, specie in coloro che camminano poco. In assenza di versamento, l'elemento principale del trattamento rieducativo, è la mobilizzazione attuata nelle sue forme: passiva, attivo-coadiuvato, attiva.
Alcuni esercizi di mobilizzazione passiva possono essere
1) Paziente supino, gambe piegate. Il terapista impugna la gamba malata sotto il ginocchio ed effettua il movimento a cassetto ovvero muove la tibia sul piano orizzontale, in avanti ed indietro.
2) Paziente supino, gamba malata piegata. Il terapista con una mano afferra la coscia sopra il ginocchio tenendo quindi la gamba sospesa, mentre con I'altra mano, impugnando il piede della gamba stessa, effettua l' intra ed extrarotazione della medesima.
3) Per lo stiramento del quadricipite: paziente in decubito laterale sano, gambe flesse. II t. con una mano posta sul grande gluteo blocca posteriormente il bacino, con l'altra afferra la coscia a livello del ginocchio tirando la coscia stessa indietro e spingendo avanti il bacino. Seguiranno quindi contrazioni isometriche del quadricipite, degli abduttori, del grande gluteo.
FASE CRONICA
scomparsa la sintomatologia dolorosa e l'eventuale versamento, posto rimedio al sovraccarico articolare, migliorata la situazione vascolare, si può procedere:
1) al recupero o miglioramento della funzione articolare;
2) al recupero della stabilità articolare;
3) al riadattamento allo sforzo. Qui si fa uso degli strumenti classici: terapia fisica,
posture( Meziérès, Feldenkrais) mobilizzazione passiva, attiva-coadiuvata in scarico, attiva, attiva contro resistenza.
TERAPIA FISICA
Si fa largo uso dell'idrokinesiterapia, della termoterapia esogena ed endogena (radar); il calore trova un'in-dicazione elettiva nella gonartrosi per le sue capacità di attivare il metabolismo locale. Si utilizza pure l'elettroterapia con la galvanizzazione e la ionoforesi.
MOBILIZZAZIONE
Si divide in 4 fasi:
1) lavoro posturale,
2) lavoro in scarico,
3) lavoro isometrico,
4) lavoro controresistenza. Importante è il recupero dell'estensione completa per ovviare alle turbe di carattere statico-dinamico. Si ricorre quindi alle posture e al lavoro intenso del quadricipite. Nel trattamento di una gonartrosi di lieve o media entità, il lavoro in scarico assume un ruolo di primaria importanza perché:
- consente lo scivolamento delle facce articolari fra loro, favorendo l'azione del liquido sinoviale, l elasticità degli elementi periarticolari e l'allungamento continuo dei muscoli,
- permette un modesto lavoro muscolare degli agonisti e degli antagonisti e ciò però, oltre che fare riacquistare il senso muscolare con l'alternanza della contrazione e decontrazione favorisce anche la risoluzione di eventuali contratture;
- favorisce l'azione di allentamento elastico dei componenti tendineo-capsulo-legamenatose che sono andati incontro a fatti retraenti. Il lavoro isometrico favorisce una ripresa accelerata del tono trofismo muscolare. Ne è la prova che tale metodo di lavoro viene ampiamente adottato anche nel campo sportivo. Il trattamento fisiochinesiterapico si sviluppa con adeguata progressione:
le contrazioni isometriche per suscitare il senso muscolare e la localizzazione dei muscoli che debbono lavorare;
la flesso-estensione in scarico:
Il ginocchio viene trattato nei 3 decubiti; supino, prono, seduto con gamba pendente dal bordo del letto.
LA GINNASTICA IN ACQUA
PRIMI 15 GIORNI
Esclusivamente lavoro in scarico
Tenendosi al bordo della piscina, effettuare con larto operato una serie di slanci ad arto teso nelle 4 direzioni. (avanti e indietro, in dentro e in fuori)
Appoggiando la schiena al bordo, o utilizzando un salvagente che sorregga il corpo, effettuare con larto operato la bicicletta con ritmo e ampiezza crescente.
Utilizzando un salvagente o una tavoletta galleggiante, effettuare delle spinte dellarto operato verso il fondo della piscina con la tavoletta posta sotto la pianta del piede.
Tenendosi al bordo della piscina, effettuare dellarto operato sullacoscia e flessioni dellanca.
DOPO I PRIMI 15 GIORNI
si possono aggiungere anche i seguenti esercizi
Seduti con il ginocchio operato in immersione (sulla scaletta o su uno sgabello) effettuare estensioni della gamba (facilitate dalla spinta idrostatica) e flessioni (contrastare dalla spinta idrostatica)
Si possono iniziare i primi esercizi di sensibilizzazione allappoggio come spostamenti del carico (massimo del 20%) del proprio peso corporeo, in avanti e lateralmente.
Il ritmo dellesecuzione dellesercizio della bicicletta può aumentare.
Effettuare slanci sul piano frontale e sagittale ad arto teso
DOPO 4 SETTIMANE
(Salvo indicazioni differenti del chirurgo)
Camminare avanti e indietro
Effettuare mini squat
Effettuare mini affondi, in avanti e lateralmente
Elevazioni sugli avampiedi
Osteotomia
L'intervento al ginocchio, specie se si tratta di osteotomia comporta sempre una certa modificazione statico-dinamico, per cui la chinesiterapia si rende d'obbligo sia nella fase di preparazione allintervento stesso con fisiochinesiterapia per migliorare la vitalità e la funzionalità dei vari componenti articolari, sia nella fase post-intervento con una accentuata rieducazione funzionale. In genere si usano i seguenti elementi della fisiochinesiterapia in successione:
idrokinesiterapia
lavoro in scarico
esercizi isonetrici
andatura alle parallele
andatura con stampelle con carico progressivo secondo le indicazioni del medico, lavoro di flesso-estensione con graduale resistenza.
Talvolta o per contrattura del quadricipite, di massima legata alla paura del dolore da parte del paziente, o per la presenza di aderenze, può prospettarsi una limitazione nel senso della flessione . Per rimuoverle si dovrà fare ricorso alla postura.